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Eficacia y coste-utilidad del programa Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) para tratar la fibromialgia

03 Abr Eficacia y coste-utilidad del programa Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) para tratar la fibromialgia

Foto Adrián Pérez Foto Albert Feliu Foto JVDr. Adrián Pérez Aranda1,2,3, Dr. Albert Feliu Soler1,2,3 y Dr. Juan Vicente Luciano Devis1,2,4

1 Institut de Recerca Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat

2 Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Sant Boi de Llobregat.

3 Facultat de Psicología, Universitat Auntònoma de Barcelona, Cerdanyola del Vallès

4 Universitat Oberta de Catalunya, Barcelona

 

«El mindfulness nos enseña cómo utilizar la sabiduría del cuerpo y de la mente para enfrentarnos al estrés, el dolor y la enfermedad»

Jon Kabat-Zinn

 

La fibromialgia (FIBROMIALGIA) es un síndrome muy prevalente e incapacitante que cursa con dolor crónico musculo-esquelético generalizado, rigidez, fatiga, problemas de sueño, dificultades cognitivas y distrés. Afecta aproximadamente al 2% de la población general (en España se estima que afectaría a más de 1.100.000 personas) y cursa muy habitualmente con otras patologías comórbidas llamadas “síndromes de sensibilización central”. Se trata, además, de un síndrome asociado a elevados costes sanitarios y sociales (en España se ha estimado su coste anual en 13.000 millones de Euros). De hecho, entre las patologías que cursan con dolor crónico, la fibromialgia es la que más bajas por enfermedad y absentismo laboral provoca. La FM es, por tanto, un reto sanitario y social mayúsculo.

Su etiología sigue siendo desconocida hoy en día, si bien la hipótesis más aceptada actualmente es la que señala la desregulación e hipersensibilidad del sistema nervioso central como principal causa de la FM. El desconocimiento acerca de su etiología sin duda dificulta el abordaje terapéutico de este síndrome, para el cual no existen tratamientos curativos a día de hoy. No obstante, sí hay diferentes alternativas terapéuticas no farmacológicas que han probado ser eficaces y coste-útiles para mejorar la calidad de vida y disminuir el impacto de los síntomas: elejercicio aeróbico, tratamientos psicoterapéuticos como la terapia cognitivo conductual (TCC), la terapia multicomponente o la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT).

Lamentablemente, un porcentaje notable de pacientes con FM no se beneficia de las alternativas terapéuticas que el sistema de salud ofrece actualmente, ya sean farmacológicas, que constituyen el tratamiento habitual de estos pacientes, o psicoterapéuticas. Ello justifica que se siga investigando nuevas opciones terapéuticas que prueben ser eficaces y coste-útiles al menos para una parte de los pacientes con fibromialgia.

Las terapias basadas en mindfulness

«Si pudiéramos enseñar a nuestros niños a tener una atención enfocada, entonces esa sería la educación por excelencia»

William James (1842-1910)

Uno de los padres de la Psicología, el filósofo y psicólogo estadounidense William. James, resaltó la importancia de la atención, proceso mental relegado en su época a un segundo plano en la mayoría de los manuales de psicología. Este gran error parece ser reconocido hace unas décadas y se ha traducido en un creciente interés por el estudio de los procesos de la atención y en particular por las actividades contemplativas como la “meditación”.

Una alternativa terapéutica potencialmente eficaz y coste-útil para personas con dolor crónico y fibromialgia la constituyen las terapias basadas en mindfulness, de acuerdo con la evidencia científica recabada hasta la fecha. El mindfulness se define como un modo particular de prestar atención: intencionadamente, focalizada en el momento presente y sin juzgar.

Su aplicación en el contexto sanitario se remonta a finales de la década de 1970, cuando el doctor Jon Kabat Zinn empezó a utilizar el mindfulness como tratamiento coadyuvante para personas con condiciones crónicas y dolor en la Universidad de Massachusetts. Su popularidad en EE.UU y en Europa principalmente fue en aumento desde entonces, diseminándose en multitud de centros el archiconocido programa Mindfulness Based Stress Reduction(MBSR), un tratamiento de carácter transdiagnóstico cuya eficacia ha sido probada en diferentes patologías: enfermedades cardiovasculares, trastornos de alimentación, trastornos de ansiedad, depresión o trastorno por déficit de atención, y dolor crónico, entre otros. El programa MBSR estándar suele consistir en 8 sesiones semanales en formato grupal de aproximadamente 2,5 horas, con prácticas de los ejercicios en casa recomendadas de 45 minutos, 6 días a la semana. El MBSR incluye tres principales grupos de ejercicios: el escaneo corporal, la meditación sentada, y la práctica de Hatha yoga. Pero los estudios que han evaluado la eficacia del MBSR para pacientes con FM hasta hace poco presentaban limitaciones metodológicas importantes (p.ej. muestras pequeñas de pacientes, falta de seguimiento a largo plazo o ausencia de grupo control en los ensayos clínicos) que relativizaban la solidez de los prometedores resultados alcanzados.

El proyecto EUDAIMON

Con el objetivo de superar estas limitaciones, el Dr. Juan Vicente Luciano (investigador principal del Grupo AGORA, Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Sant boi de Llobregat) diseñó el proyecto EUDAIMON(proyecto financiado por el Instituto de Salud Carlos III en 2016), un ensayo controlado y aleatorizado con grupo control activo y seguimiento a 12 meses en el que participarían 225 pacientes con FM del Parc Sanitari Sant Joan de Déu.

Los pacientes fueron aleatorizados a tres ramas de estudio: 75 pacientes participaron en el programa grupal MBSR (8 sesiones + retiro opcional de 6 horas de práctica intensiva; coadyuvante al tratamiento habitual que habitualmente es únicamente de tipo farmacológico); 75 pacientes recibieron la terapia multicomponente grupal FibroQoL(8 sesiones; también coadyuvante al tratamiento habitual), una intervención ya validada en los años 2011 y 2013 como más eficaz y coste-útil que el tratamiento habitual; y finalmente, 75 pacientes formaron el grupo control, manteniendo solamente su pauta farmacológica habitual.

Eficacia de MBSR en comparación con FibroQoL y tratamiento habitual [1]

Los resultados del ensayo clínico publicados en 2019 en la revista PAIN mostraron una clara superioridad clínica de MBSR en comparación al grupo control. El primer grupo conseguía mejorías de gran tamaño del efecto en todas las medidas clínicas (p.ej. impacto funcional del síndrome, ansiedad y depresión, estrés, catastrofismo), tanto al terminar la intervención como a los 12 meses de seguimiento.

Al comparar MBSR con el grupo control activo (FibroQoL), el primero logró una notable superioridad al terminar la intervención, con un cambio significativo de gran tamaño del efecto en la medida principal (deterioro funcional), y cambios moderados o grandes en la mayoría de las medidas secundarias de ansiedad, depresión, catastrofismo, entre otras. Sin embargo, en el seguimiento a 12 meses, muchas de estas diferencias entre los grupos se perdían, indicando que MBSR perdía algo de efecto en el largo plazo; sólo se mostró superior en la medida de sintomatología fibromiálgica y en la medida de catastrofismo asociado al dolor.

La pérdida parcial de efecto de MBSR a largo plazo podría tener varias explicaciones; entre ellas, una que parece razonable es que la frecuencia de práctica autónoma de mindfulness en el hogar, aspecto clave de las intervenciones basadas en mindfulness, decayó sustancialmente una vez las sesiones del programa finalizaban. Este estudio comprobó que había un efecto significativo de la frecuencia de práctica durante la intervención y los efectos del tratamiento, algo que estudios previos ya habían observado. Por tanto, constituye un reto muy importante para futuros investigadores lograr encontrar modos de mejorar la adherencia al tratamiento en términos de práctica autónoma.

Coste utilidad de MBSR [2]

Como se indicaba al principio de este artículo, la FM no sólo afecta a la calidad de vida de quienes la sufren, sino que también acarrea importantes costes sociosanitarios para el sistema público. Es por tanto fundamental realizar estudios de coste-utilidad para evaluar el impacto económico de las intervenciones dirigidas a tratar la FM.

El proyecto EUDAIMON también incluyó un análisis de los efectos a nivel económico del programa MBSR. Los análisis realizados indicaron que MBSR era coste-útil respecto al grupo control al reducir significativamente los costes totales anuales (que incluían los sanitarios y los asociados a bajas laborales) por paciente (aproximadamente, 1.100€) y mejorar significativamente la calidad de vida.

La comparación con el grupo control activo (FibroQoL) determinó que MBSR disminuía los costes totales anuales por paciente (aproximadamente, 800€), pero no había diferencias en términos de calidad de vida entre las dos intervenciones, algo que encaja con lo observado en el estudio de eficacia y que puede tener que ver con la pérdida de efecto de MBSR a largo plazo.

Conclusiones

El proyecto EUDAIMON, a través de un ensayo clínico con una amplia muestra de pacientes con FM, un grupo control activo y un seguimiento a 12 meses, ha permitido superar algunos vacíos de conocimiento respecto a la eficacia y coste-utilidad del programa MBSR para pacientes con FM. Concretamente, se ha comprobado que MBSR añadida al tratamiento habitual es claramente más eficaz que el tratamiento habitual por sí solo, y que también es más eficaz que la intervención FibroQoL en el corto plazo, pero no a los 12 meses. De igual modo, y en cuanto al estudio de coste-utilidad, MBSR resulta más coste-útil que el grupo control porque mejora la calidad de vida y reduce los costes asociados, y también es superior a FibroQoL en términos económicos.

Las implicaciones futuras de este estudio pasan por seguir evaluando la eficacia y el coste-utilidad de alternativas terapéuticas para abordar la FM, intentando superar limitaciones del presente estudio como la baja representatividad masculina en la muestra. Será fundamental encontrar modos de mejorar la adherencia al tratamiento para poder mantener la mejoría conseguida en el largo plazo, algo para lo que, tal vez, las nuevas tecnologías puedan suponer una herramienta útil. Un ejemplo de app gratuita que puede resultar útil para fomentar la práctica del mindfulness fuera de la sesión, es la desarrollada por el equipo del Dr. Javier García Campayo en la Universidad de Zaragoza (ver figura). Existen en la red numerosas webs con recursos gratuitos, como por ejemplo la web en español de los Programas de Reducción de Estrés Basados en la Atención Plena con audios para realizar las prácticas (http://www.rebapinternacional.com/mp3cds.html).

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Referencias

[1] Pérez-Aranda, A., Feliu-Soler, A., Montero-Marín, J., García-Campayo, J. … Luciano, J. V. (2019). A randomized controlled efficacy trial of Mindfulness-Based Stress Reduction compared to an active control group and usual care for fibromyalgia: the EUDAIMON study. PAIN, 160(1), 2508-2523. DOI: 10.1097/j.pain.0000000000001655

[2] Pérez-Aranda, A., D’Amico, F., Feliu-Soler, A., McCracken, L. M. … Luciano, J. V. (2019). Cost–Utility of Mindfulness-Based Stress Reduction for Fibromyalgia versus a Multicomponent Intervention and Usual Care: A 12-Month Randomized Controlled Trial (EUDAIMON Study). Journal of Clinical Medicine, 8(7), E1068. DOI: 10.3390/jcm8071068